Послеродовая контрацепция и лактация: вопрос, не теряющий актуальности

Послеродовая контрацепция и лактация: вопрос, не теряющий актуальности

В последнее время значительное внимание исследователей и врачей уделяется послеродовой контрацепции. Общепринятое понятие «послеродовый период» подразумевает первые 6 недель или 40 дней, в течение которых происходит возвращение структурных изменений в матке к исходному уровню, стабилизируются гормональные изменения, вызванные исчезновением плацентарных гормонов и началом лактации, женщина приспосабливается ко многим физическим, социальным и психологическим изменениям в своей жизни.1,2 По данным выполненных в России выборочных опросов, две трети женщин возобновляют сексуальные отношения к концу первого месяца и 98% женщин в течение 4–6 мес. после родов, что свидетельствует о необходимости надежной контрацепции в этот период.

Искусственное прерывание беременности в близкие к родам сроки крайне нежелательно, поскольку вызывает срыв реабилитационных механизмов во всех звеньях репродуктивной системы женщины. Если беременность оставлена, последующие роды несут существенные риски для матери и будущего ребенка. Результаты крупного популяционного исследования и мета-анализа показали, что самые высокие перинатальные риски, такие как преждевременные роды, низкий вес новорожденного, отмечаются, если последующая беременность наступает менее, чем через 6 месяцев после родов.4,5 Полная реабилитация организма женщины даже после нормальных родов происходит только через 1,5–2 года, поэтому оптимальный интервал между родами и следующей беременностью должен составлять от 18 месяцев до 5 лет.

В связи с вышесказанным, приемлемым методом может стать левоноргестрел-выделяюшая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС), контрацептивный эффект которой основан на локальном воздействии прогестагена в полости матки при минимальном системном влиянии на организм женщины и ребенка при грудном вскармливании.6 Тем не менее, многие пациентки высказывают опасения в отношении использования ВМС после родов и влияния гормона, хоть и поступающего внутриматочно, на лактацию. Поэтому современный врач должен не только знать о необходимости послеродовой контрацепции, но также запастись весомыми аргументами в пользу преимуществ ЛНГ-ВМС, прежде чем обсуждать с пациенткой эту тему.

Современные рекомендации по послеродовой контрацепции

В последнем документе ВОЗ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции» (Medical eligibility criteria for contraceptive use (MEC)), 5-е издание, 2015 г. по вопросу использования ЛНГ-ВМС в послеродовом периоде указывается следующее: кормящие женщины в течение 48 часов после родов в большинстве случаев могут использовать ЛНГ-ВМС (MEC 2; преимущества в целом перевешивают теоретические или доказанные риски); ЛНГ-ВМС не должна вводиться кормящим (как и не кормящим) женщинам в течение 48 часов и до 4 недель после родов (MEC 3), что связано с наиболее высоким риском экспульсии ВМС; кормящие (как и не кормящие) женщины в сроки 4 недель после родов могут использовать это средство без всяких ограничений (MEC 1; ограничения для использования данного метода отсутствуют).7 В новых Канадских рекомендациях по внутриматочной контрацепции также говорится о возможности незамедлительного введения ВМС (от 10 мин. постплацентарно до 48 часов) после естественных родов или после кесарева сечения, однако отмечается, что это связано с более высоким риском экспульсии.

Влияние ЛНГ-ВМС на лактацию

Выгоды грудного вскармливания для женщин и детей, особенно в течение первых месяцев их жизни, трудно переоценить.9,10 В случае полного грудного вскармливания беременность вряд ли может наступить до 6 недель после родов, и, согласно рекомендациям Центров по профилактике и контролю заболеваемости (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), такая женщина не нуждается в проведении теста на беременность перед введением ВМС.11 По определению CDС полное грудное вскармливание должно представлять 85% от всех кормлений.12 Критерии ВОЗ более жесткие это исключительно грудное вскармливание без добавления какого-либо твердого или жидкого питания (даже воды) за исключением растворов для пероральной регидратации или витаминов в виде капель/сиропов или медикаментов.9 Однако многие женщины до 6 недель после родов прекращают только грудное вскармливание, что значительно повышает риск наступления повторной беременности.

Что касается безопасности использования ЛНГ-ВМС у кормящих женщин, в рекомендациях ВОЗ от 2015 г. приводятся данные 47 статей, представляющих результаты 45 исследований, включенные в несколько систематических обзоров, которые убедительно свидетельствуют о безопасности использования средств, содержащих только прогестагены, в том числе ЛНГ-ВМС, в отношении лактации и здоровья новорожденных. 7 Это подтверждают и результаты последнего систематического обзора, включающего все имеющиеся к настоящему времени данные по этому вопросу, продемонстрировавшие отсутствие каких-либо негативных влияний на лактацию, рост и развитие детей.

Заключение

С рождением ребенка жизнь женщины резко меняется, так как все свое время и силы она отдает заботе о ребенке. Ключевой задачей врача в этот период времени является ее защита от незапланированной беременности, которая может случиться еще до появления первой менструации. Поэтому вопрос о послеродовой контрацепции следует решать сразу после родов (а лучше во время визитов в поздние сроки беременности!), используя индивидуальный подход в зависимости от возраста женщины, ее предпочтений и планов относительно числа детей и сроков будущей беременности.